Hepatita virala B

Generalitati

Sus

Hepatita virala B este o boala severa, cauzata de infectia cu virusul hepatitic B. Aceasta infectie poate determina formarea de tesut cicatriceal in ficat, disfunctie hepatica, ciroza hepatica, cancer hepatic (hepatocarcinom) si chiar decesul.
Virusul hepatitei B se gaseste in sangele infectat sau alte lichide infectate ale organismului uman, ca de exemplu sperma sau secretiile vaginale; astfel transmiterea se poate face pe cale percutana (prin transfuzii sangvine cu sange infectat, prin utilizarea seringilor si acelor contaminate, manevre sangerande la stomatologie, manichiura, pedichiura, piercing etc.), pe cale sexuala (contact sexual neprotejat cu o persoana purtatoare a AgHBs) si perinatala (de la mama infectata la nou-nascut).

Simptome

Sus

Simptomele hepatitei acute B (primoinfectia) includ:
- icter (ingalbenirea pielii sau a scleroticelor - partea alba a ochilor si/sau colorarea in maro sau portocaliu a urinii)
- decolorarea scaunului (fecalelor)
- oboseala inexplicabila, care persista saptamani sau luni de zile
- simptome asemanatoare celor date de gripa, cum ar fi febra, inapetenta (lipsa poftei de mancare), greata si varsaturi
- dureri abdominale.
Aceste simptome apar dupa o perioada de incubatie de 1-6 luni dupa expunerea la virus. Aproximativ 30% din bolnavi sunt complet asimptomatici.
Simptomele hepatitei cronice B sunt similare celei acute, cu particularitatea ca, oboseala este mai severa, si pot aparea confuzia sau dezorientarea.

Diagnostic

Sus

Atunci cand medicul suspicioneaza o hepatita virala B, va face o examinare fizica completa si o serie de analize sangvine pentru a verifica starea functiei hepatice. Hepatita B este confirmata de analizele sangvine, care depisteaza prezenta virusului hepatitic B. Atunci cand hepatita este cronica, se practica biopsia hepatica, care arata severitatea bolii.

Evolutie

Sus

In cele mai multe cazuri (pana la 95%), hepatita virala B acuta este o infectie limitata. Bolnavii se vindeca in cateva luni, dezvoltand imunitate care va dura toata viata (ceea ce inseamna ca nu se vor mai imbolnavi niciodata). Analizele sangvine prezinta dovezile imunitatii si nici un semn de infectie activa.
In timp ce majoritatea se vindeca complet, un procent mic dintre bolnavii cu hepatita virala B acuta nu se vindeca si devin purtatori ai virusului hepatitic B. Acesti purtatori pot transmite boala chiar si atunci cand sunt asimptomatici. Unii dintre purtatori vor dezvolta hepatita virala B cronica. Hepatita cronica este o infectie cu evolutie indelungata, care poate conduce la ciroza hepatica. Ciroza hepatica determina dezvoltarea tesutului cicatriceal hepatic si insuficienta functiilor acestuia, putand conduce la deces.
Hepatita cronica B se poate vindeca?
Din fericire, cele mai multe cazuri de hepatita acuta B sunt limitate, vindecandu-se in aproximativ 6 luni, un procent mic transformandu-se in hepatita cronica B. Din nefericire, hepatita cronica B se vindeca doar in foarte putine cazuri.
De retinut!
Purtatorii nu ar trebui sa doneze sange, plasma, organe, tesuturi sau sperma, pentru a nu transmite boala. Acestia ar trebui, de asemenea, sa avertizeze medicul, dentistul si partenerul sexual despre suferinta lor.

Tratament

Sus

In cazul in care se prezinta la medic imediat dupa expunerea la infectie, persoanei in cauza i se va face vaccinul antihepatitic B, intr-o doza care sa stimuleze sistemul imun sa lupte impotriva infectiei.
In cazul pacientilor cu hepatita acuta B, se recomanda repausul la pat pentru a grabi vindecarea. Unii medici recomanda o dieta speciala si sugereaza pacientilor sa manance cat mai mult in ciuda senzatiei de greata.
Sunt interzise consumul de bauturi alcoolice sau administrarea de acetaminofen (paracetamol), deoarece pot afecta in sens negativ ficatul. Inainte de a lua orice alt medicament, remedii naturiste sau suplimente vitaminice, trebuie consultat medicul specialist, deoarece unele dintre acestea pot agrava afectarea hepatica.
In cazul in care hepatita acuta B nu se vindeca si persista mai mult de 6 luni, fiind inca activa (ceea ce se numeste hepatita cronica activa B), medicul poate recomanda un tratament mult mai agresiv. In cazul in care este hepatica cronica inactiva, se recomanda urmarirea atenta a acesteia fara un tratament adjuvant.
Optiuni de medicamente
Pacientii cu hepatita cronica B sunt tratati cu o combinatie a urmatoarelor medicamente:
- pegInterferonul alfa: este un medicament stimulator al sistemului imun care se administreaza injectabil, timp de un an; interferonul are numeroase efecte adverse incluzand indispozitia, depresia, inapetenta si leucopenia (scaderea numarului de celule albe sau leucocite in sange)
- lamivudina: acest medicament, adesea folosit in combinatie cu interferonul, se administreaza oral intr-o singura doza pe zi; in general, este bine tolerat, dar in rare cazuri, a fost inregistrata agravarea afectarii hepatice; si acest medicament are efecte adverse printre care, cel mai sever, este anemia
- adefovir dipivoxil: acesta este un medicament mai nou, folosit in tratamentul hepatitei cronice B; este eficient la pacientii la care lamivudina a fost ineficienta. In doze mari, poate determina afectare renala.

Mod de transmitere

Sus

Caile de transmitere ale virusului hepatitic B sunt:
- percutana: transfuzii sangvine cu sange infectat, prin utilizarea seringilor si acelor contaminate, manevre sangerande (la stomatolog) etc.
- sexuala: contact sexual neprotejat cu o persoana purtatoare a AgHBs
- perinatala: de la mama infectata la nou-nascut.
Mamele pot transmite infectia copilului?
Din nefericire, mamele pot transmite infectia fatului in momentul nasterii. Nu se cunoaste in totalitate modul de transmitere al virusului hepatitic B la nou-nascut: pana acum exista dovezi ca majoritatea infectarilor perinatale s-au produs in momentul nasterii, dar exista si unele dovezi care sustin ca s-ar putea transmite si in timpul sarcinii (fara a se cunoaste suficient acest mod de transmitere).
Multi dintre copiii infectati cu virus hepatic B vor avea afectare hepatica pe termen lung. In prezent, toti nou-nascutii sunt vaccinati antihepatitic B la nastere si apoi in timpul primului an de viata, majoritatea necontactand virusul. Din pacate, acest lucru este greu de realizat in tarile subdezvoltate.
Infectia se poate transmite prin transfuzii?
Aceste situatii sunt rare in momentul de fata, pentru ca sangele donat este testat si in cazul in care provine de la o persoana infectata, nu este folosit. Din pacate, nu putem spune acest lucru despre trecut, si anume inainte de 1992, cand transfuzia era o cale frecventa de infectare. De aceea in prezent inca se mai depisteaza persoane purtatoare ale unui virus hepatitic (B sau C), care afirma transfuzii de sange in antecedente si la care se suspecteaza transfuzia ca fiind modalitatea de infectare.

Cciroza Hepatica

Cirozele hepatice sunt suferinte cronice cu evolutie progresiva, caracterizate morfologic prin dezorganizarea arhitectonicii hepatice datorita metaplaziei tesutului conjuntiv - care formeaza benzi de scleroza ce inconjura sau fragmenteaza lobulii - determinata de distructia hepatocitara si de regenerarea nodulara; biologic prin alterarea severa a sindroamelor de activare mezenchimala, de hipertensiunea portala si de insuficienta hepatocitara si prin posibilitatea exacerbarii sindromului excretobiliar si a aceluia de hepatocitoliza; clinic, prin stadii avansate de insuficienta hepatica, insotite de semnele de hipertensiune portala.

Etiopatogenie
In ultimul timp numarul cazurilor de ciroza este in crestere. Varsta cu maximul de incidenta este intre 45 si 60 de ani, insa primele semne apar in mod obisnuit intre 35 si 50 de ani. Exista o predominanta la sexul masculin.

Cauzele infectioase ocupa un loc important in etiologia cirozelor in tara noastra, cele mai multe dintre ele fiind de natura virotica, prin virusul hepatitic. Celelalte cazuri apartin virusurilor nehepatice, sifilisului, tuberculozei si altor infectii bacteriene.

Cirozele nutritionale apar prin carente de proteine, de factori lipotropi sau de vitamine. Dintre cauzele toxice care provoaca ciroze, alcool - prin afectiunea sa steatogena, la care se adauga si carentele nutritionale - ocupa primul loc. Mai sunt incriminate destul de rar toxicele industriale (compusi organofosfarici, hidrogenul arseniat, tetraclorura de carbon, deratizantele, insecticidele) si, in ultimul timp, medicamentele cu agresivitate hepatica.

Cirozele biliare au drept cauza stagnarea bilei, care poate sa se datoreze unor obstacole extrahepatice; staza biliara poate sa fie primitiva, prin hepatita cronica colostatica, ca urmare a unei hepatite virale si, probabil, cu interventia unei mecanism imunologic. In etiologia cirozelor au mai fost incriminate cauze dismetabolice (obezitate, diabet) si cauze endocrine (hiperfoliculinemie, hipertiroidie).

Abuzul de alcool si hepatita virala tip B, reprezinta principalele cauze ale cirozei hepatice. in unele tari ca de exemplu Franta, predomina etiologia alcoolica, in tara noastra predomina etiologia virotica. Din punct de vedere etiopatogenic, deosebim urmatoarele tipuri de ciroza hepatica:

• ciroza alcoolica (denumita si ciroza portala sau grasa), prezinta doua variante: atrofica (Laennec) si ciroza hipertrofica;
• ciroza post-necrotica (post-hepatitica), in care rolul principal il detine hepatita virala acuta si hepatita cronica activa. Mai sunt incriminati in etiologia sa unele intoxicatii (fosfor, cloroform) si infectii (bruceloza);
• ciroza biliara, care poate fi primitiva si secundara;
• ciroza din hemocromatoza si din boala Wilson;
• cirozele cardiaca, carentiala si ciroza splenogena (Banti).

Anatomie patologice Majoritatea cirozelor incep prin hepatomegalie si sfarsesc prin atrofie hepatica. Hepatomegalia este datorita hiperplaziei conjunctive, plus steatofei, plus proceselor de regenerare; cand aceste procese inceteaza, se produce atrofia hepatica. Culoare ficatului variaza dupa tipul de ciroza: galben-ruginie de obicei, verde-bruna in cirozele biliare, rosiatica in hemocromatoza. Suprafata poate fi regulata, fie granulara (ciroza micronodulara) sau neregulata, cu noduli de dimensiuni variate (ciroza macronodulara). Capsula Glisson este ingrosata si prezinta noduli.

Simptome
Debutul poate sa fie asimptomatic sau necaracteristic. Primele semne sunt: aspecte de sindrom asteno-nevrotic (fatigabilitate, anxietate, somno­lenta, insomnie) sau dispepsie biliara ("gura rea", inapetenta, greturi, balonari postprandiale, intoleranta la alcool, discolie), ori fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, menometroragii, eruptii purpurice). Uneori, boala evolueaza timp indelungat fara nici un semn, prima manifestare fiind o hemoragie digestiva superioara, sau diagnosticul este pus cu ocazia unei interventii chirurgicale. In perioada de stare, pe langa manifestarile amintite mai sus, se constata prezenta unor semne la nivelul mucoaselor si al tegumentelor, modificari hepatice si splenice, modificari endocrine si nervoase, ascita, edeme, hidrotorax, precum si perturbari cardiovasculare, renale si hematologice.

Icterul survine episodic in unele ciroze, ca semn de prabusire prin necroza hepatocitara, in altele - cum sunt cirozele biliare - are un caracter permanent. Stelutele vasculare apar in partea superioara a toracelui (decolteu), mai frecvent la cei cu hipertensiune portala. Mucoasa linguala si cea jugala sunt carminate. Tegumentele eminentelor tenare si hipotenare sunt rosii, dand aspectul de eritroza palmara. Se pot intalni si eruptii purpurice.

Ficatul este marit de volum in 80% din cazuri, de consistenta crescuta, pana la duritate, cu marginea ascutita, cu suprafata regulata sau fin granuloasa, mai rar cu macronoduli. Chiar si in cazurile atrofice ficatul este mare la inceput, pentru ca ulterior sa se micsoreze, pana la disparitie sub rebordul costal. Splenomegalia este prezentata in 80 - 90% din cazuri, de volum variabil de gradele II-III, de consistenta crescuta, de regula nedureroasa. Deseori splenomegalia este insotita de semne hematologice de hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie.

Hipertensiunea portala se manifesta la inceput prin meteorism ("vantul dinaintea ploii") si prin aparitia circulatiei colaterale externe si interne (varice esofagiene). Ascita apare foarte frecvent ca semn de insotire a bolii, ea putand fi intalnita in orice forma de ciroza. Este prezenta de regula in ciroza atrofica, de origine etilica, cand se reface, foarte usor.

Edemele apar in faze mai avansate, de obicei ca insotitoare ale ascitei. Sunt albe, moi si, cand sunt neinfluentate de Tratament, constituie un element sumbru pentru prognostic. Hidrotoraxul drept poate fi intalnit in 3 - 4% din ciroze.

Modificarile endocrine sunt totdeauna prezente. De amintit rolul hormonului antidiuretic retrohipofizar si al aldosteronului. in ciroze se instaleaza destul de repede o insuficienta gonadica: scadera libidoului, impotenta sexuala, ginecomastie, atrofie testiculara, amenoree, infertilitate.

Tulburari nervoase se intalnesc in tot cursul evolutiei cirozei, uneori, dupa cum am vazut, chiar ca fenomen de debut. Pe parcurs pot sa revina sau sa capete o intensitate mai mare; de multe ori, prezenta unei somnolente, a unei astenii excesive sau o stare de neliniste cu insomnie pot fi semne premonitorii pentru drama hepatica ce va urma. Ele pot fi temporar reversibile.

Tulburarile cardiovasculare: hipervolemia din ciroze poate sa duca la deschiderea unor anastomoze arterio-venoase (sunturi), provocand stelute vasculare si eritroza. Aceleasi circuite arteriovenoase, la care se adauga tulburari de ventilatie si hipertensiune pulmonara secundara, sunt responsabile de instalarea cianozei.

Perturbarile renale: in stadiile avansate, diureza scade; insuficienta renala este intalnita intr-o proportie pana la 11%.

Modificarile hematologice: anemia este un semn care nu lipseste in cursul evolutiei cirozelor. Leucopenia este provocata de hipersplenism. Trombocitopenia are la origine atat hipersplenismul, cat si un deficit de megacoriogeneza. Tulbu­rarile de coagulare se datoresc atat sintezei deficitare a factorilor de coagulare, cat si excesului de fibrinolizina. Explorari imunologice.

Febra, cand apare, este expresia necrozei sau a inflamatiei hepatice ori a unor afectiuni supraadaugate (atentie la periflebita!).

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe anamneza, tabloul clinic si pe investigatiile paraclinice. Diagnosticul cirozelor trebuie sa precizeze atat forma clinica a bolii, cat si stadiul ei evolutiv, de acestea depinzand in mare masura atitudinea terapeutica.

Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential va fi deosebit de la caz la caz, dupa predominanta simptomelor. In cazurile de ascita, diagnosticul diferential va fi facut cu peritonita tuberculoasa, cu peritonita carcinomatoasa, cu ascita din decompensarile cardiace repetate sau cu ascita din simfiza pericardiaca. Cand exista numai hepatomegalie, diagnosticul diferential se face cu neoplasmul hepatic, cu chistul hidatic, cu sifilisul hepatic.